来源：慧保天下
作者：杨亚
编者按
近期，对于国内商业健康险界的人士而言，两件大事尤其值得关注，其一是国家医保局积极表态要赋能商保发展，其二是美国健康险巨头联合健康CEO当街遇刺身亡。前者明明是政策利好，业界反应却颇为暧昧，后者明明是刑事案件，社交媒体上却叫好声一片。国情不同，商业健康险地位、发展水位也相去甚远，但保险公司与客户之间的“矛盾”却是类似的——有着切实需求的客户，切实将客户需求作为出发点设计产品的保险公司，二者之间却真实存在着各种或明或暗的错位。
伴随人口老龄化的不断进展，商业健康险理论上广阔天地大有可为，但实际上，近年来的表现却并不突出，究竟是什么在阻碍商业健康险的高质量发展？
是需求吗？健康险始终都是人们诉求最强烈的险种。
是政策吗？近年来，构建多层次医疗保障体系的目标已经相当清晰，一系列政策出台都在鼓励商业健康险发展。
是数据吗？近期国家医保局多次发声，积极表态赋能商保发展，业界反应却不甚明朗，因为运用场外数据进行核保理赔已经相当成熟，并不是商保真正的痛点。
如果市场不是问题、政策不是问题，数据不是问题，那什么才是商业健康险真正的问题？或者说我们究竟需要什么样的商业健康险？这正是本文作者所要探讨的。
作者以时间为主轴，以产品演化为抓手，详细梳理国内商业医疗险发展脉络，包括不同产品诞生的环境，产品本身的不同特征，与渠道的密切关系，发展中面临的困境等等，并最终得出结论：
老百姓购买健康险的第一要义实际是：绝对风险转移。老百姓需要明确的知道，买了健康险以后自留风险还有多少？能不能承受？同时是否价格公道和可持续？而不是当下的”依然悬着的心“。
作者表示，“这个方向才应该是健康险进化的主线，也是保险公司最应该花精力的地方，而不是持续被支付侧、渠道侧的思路牵引”。
保险公司做不到？那更要回溯商业医疗险这几十年的发展，看看这些年，保险公司围绕客户需求究竟已经做出了多少突破和创新，把大量的不可能都逐渐变为了可能。
以下即为文章全文：
近期，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康险发展座谈会，在相对平静的健康险市场击起一层新的水花，产业端的反应尤为强烈至今仍没有降温，而商保端的反应却略显沉静。是什么影响了各方不同的反应，以及健康险会不会迎来新的爆发，本文尝试复盘我国健康险的发展历程，从根源来尝试回应一下当下的热点：
01
追溯商业医疗险发展史，产品、渠道不断突破创新，将诸多不可能变成可能
1992——小额医疗险
国内商业医疗险以团险形式开闸，经个险渠道做大，但更多扮演“敲门砖产品”
80年代中后期，随着传统医疗保障制度如公费医疗、农村合作医疗等走向瓦解，新的社保体系开始探索尚未成型，商业医疗险开始萌芽。
国内第一个商业健康险是职工医疗保险，有浓厚的团险性质，此后以局部试点性质为主进行探索。
1992年，友邦将个人营销模式引入中国，带动了健康险的发展【1】。早期的产品以寿险或重疾附加医疗险形态存在，基本不单独售卖，保障额度非常低且费率较高。
1994年，各家寿险公司开始推出个人购买的医疗主险产品，突破了健康保险常年以附加险承保的模式。以平安人寿的住院安心系列为代表，采用分项目津贴，逐步过度到分项目限额报销，但额度都很低，理赔一般也就几百到几千元的水平，这类医疗险“噱头”价值更大。
不难发现，健康险作为市场需求最强烈的代表之一，从一开始就扮演了“客户敲门砖最佳载体”的角色，也因此受到保险行业的格外重视。时至今日，小额医疗险也仍有一席之地，产品不断迭代后免赔额极低，所以理赔触发率不低，作为寿险的钩子产品很合适。
1995——高端医疗险
外籍商务人士真实需求推动，真正“医保替代型”产品，产品责任碎片化影响至今，国内高净值人士投保注重体验感
随着改革开放的推进，来华工作的外籍商务人士越来越多，他们在就医方面遇到了语言不通、流程不习惯、就诊报销不便等问题。1995年左右，原本在这些外籍人士本国提供高端商业健康保险的服务商顺势将相关的保险服务引入了中国，协和等医院成为首批拓展对象。
由于国内没有经验可以参照，产品形态沿用了欧美医疗险责任，不受国内医保目录限制；且颇有管理式医疗的影子，责任比较碎片，条款细节较多，这种设计逻辑也直接影响了接下来国内整个医疗险的发展。
随着中国在2001年加入WTO，中国籍商务人士在境外活动变多，他们在异国他乡也存在类似问题，此类需求进一步推动了高端医疗险市场发展，一般由企业支付成本，时至今日仍然是大头。
总体而言，高端医疗险的诞生和早期迭代，基本是市场真实需求推动的结果，甚至是基本医保缺位后的唯一选择。但目标人群毕竟小众，其整体规模非常有限，长期发展缓慢。
2005年开始，随着生活水平的提升，国内越来越多的高净值人士不再满足于一般的基础医疗服务，高端私立医院、二线城市三甲特需部等本土化的高端医疗服务网络被进一步开发。尤其是新医改及新冠疫情以后，医院创收的动力进一步增强，对特需的市场化经营进一步重视。
在本土化探索过程中，女客户性居多，购买高端医疗险主要看中的是孕中责任、儿童疫苗和牙科责任，投保目的是选择私立医院进行产检和分娩，孩子出生后能够在公立医院国际部接种疫苗【2】。显然，这种消费品类似的逻辑已经偏离了保险的逻辑，这还仅仅是高端医疗尴尬的一面。
另一方面，由于基本医保不报销特需门诊，客户选择“高端医疗”，事实上符合了“医保替代型”健康险的特点，加之我国政府放开了医疗机构在特需服务上的自主定价权（在总额上仍然有10%的占比约束），二者叠加导致客户的真实医疗成本可能提高了25倍以上，这种成本转嫁到保费定价上，让高端医疗险的长期持有成本极高，30-80岁的持有成本高达数千万元【3】。效率、服务体验、价值三者如何再平衡，以及目标客群的定位，都值得再深入考量。
此外，新冠疫情后，政府更加强调医疗的“公益性”，对民营医疗的态度从“支持社会办医”转为“规范民营医院发展”。至此，高端医疗险的本土化探索能否可持续发展存疑。2023年底Bupa退出中国市场，似乎也在加剧这种悲观气氛。
2024年，国家又开始鼓励外资医院进入上海等九大城市，这种政策引导会不会催生一个有一定规模的高端医疗网络，尚需时日来证明。
2012——大病保险
基本医保再进化催生大病保险，商保经办未达预期，引发回归基本医保呼声
老农合和公费医疗制度随着社会发展逐渐瓦解，国家又陆续建立了新农合，后并入城乡居民医疗保险制度。但群众保险大病负担费用仍然较重，因病致贫、因病返贫的问题较为突出。十二五期间，国家开始探索用基本医保金购买商业保险或建立补充医疗等方式，提高重特大疾病保障水平。有关部门也希望通过实施大病保险制度，培育商保参与医疗保障体系建设的能力。
2015年8月，国务院办公厅发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，大病保险开始在全国范围内全面推开，由于各地基本医保统筹区实际情况不尽相同，也间接催生了“惠民保”在深圳等地萌芽。此后，政府多次下文规范和引导大病保险市场的发展。
在保司与政府打交道的过程中，医保基金的界限、遴选与退出机制、数据安全等诸多议题开始逐步展开，理想丰满现实骨感，保司的实际盈利水平和健康险专业能力建设远未达到预期，市场化空间也比想象中低得多【4】。同时，随着国家医保信息化治理水平进一步提高，商保经办的实际价值变得更加微妙起来。
近年来学界不断有关于大病保险回归基本医疗保险的呼声，认为大病保险在公平和效率两方面都产生了损失，与社会保险的价值观及大病保险制度安排的愿望相悖【5】。尴尬的是，如若成形，1100多亿的大病保险保费缺口又能用什么来弥补？行业2025年实现2万亿元健康险规模的目标将更加遥远。
2014——中端医疗险
经代公司主导，以高端医疗险为基础做模块化减法，住院责任保留医保外自费责任
明亚保险经纪2010年开始进军医疗险领域，2013年正式成立高端医疗事业部。明亚先是联合平安推出了国内首款高端医疗定制产品，紧接着2014年，基于对中产阶级的潜在需求判断，又联合慕再、大地开发了国内首款中端医疗险——佳健。这款医疗险，在高端医疗险的基础上，去掉了门诊、齿科、体检和孕产等体验感较强的责任，必选责任仅保留了0免赔的住院责任，可选责任保留了特需，因此在价格上比高端医疗降低了一大截。
值得注意的是，也许是基于国内高端医疗险经营下来的经验数据给了再保信心，这个产品带来了一个划时代的突破：这款产品是用高端医疗险为基础做的模块化减法，住院责任保留了医保范围外的自费责任；而作为对比，彼时寿险公司主流的附加小额医疗险仅报销医保范围内的费用。市场对这个亮点反响强烈，连很多代理人都争相购买。明亚又随即和其他保司复制了类似产品，行业也开始跟风，其中不乏高端医疗服务商MSH等。
不同于高端医疗，中端医疗的诞生和发展，是专业化经代公司在发展壮大过程中推动的，他们更了解国人的消费心理，这也是本土化很重要的尝试。当然，这类产品的销售途径还是线下，大多数产品甚至还无法跨地域购买。
受到启发，寿险公司也开始在自己的个险渠道试水，比如2015年太平人寿推出的康悦系列。然而，作为消费型产品，中端医疗动辄过千的保费，仍然让大多数消费实力有限的人望而却步，规模仍然没法做大。
2016——百万医疗
中端医疗险再减配，1万免赔额成神来之笔，“财险公司+互联网”组团奇袭寿险公司，引爆医疗险探索发展热情，近年竞争焦点重回手续费
引入免赔额的设计，可以让医疗险的价格变得更加性感，1万免赔额成为神来之笔。
市场上第一个真正意义上的个人百万医疗险，是泰康人寿于2016年1月1日上线的健康尊享，支持个人投保。但早在2015年，市场上的准百万医疗产品就已经出现，比如中宏人寿的宏悦系列，采用的家庭单三人成团模式，所以三口之家的保费也要2000元起步。而泰康人寿的尊享系列，虽然是个险，但与寿险或重疾捆绑销售，也让市场大多数人爱而不得。
很快，就在同年，平安健和众安财加入战局：个险且支持单独投保，为百万医疗险的爆发拱了一把火，国内医疗险历史上最经典的爆品诞生。
早在2003年实施的保险法，明确了财险公司也可以经营短期健康险；以及2004年批准设立了首批专业健康险牌照。这两股力量终于在2016年以百万医疗险的方式对寿险公司的医疗险来了一次奇袭，在当年引起了不小的争议。事后看来，这么多经营主体，也确实给医疗险“需要规模来分散风险”的经营特点带来挑战。
产品的迭代是一方面，更为重要的是，互联网渠道为医疗险的发展带来了巨大的助力。众安作为国内首家互联网保险公司，基于对互联网这个新渠道的深刻洞察和深耕，实现了弯道超车，几年时间就把旗下百万医疗险“尊享e生”推向了“国民保险”的高度。
从中端医疗到百万医疗，事实上又是一次责任减配的过程，这也许正是国内市场对消费型医《亚博AG娱乐》疗险最广泛而真实的回应。
但百万医疗的发展，并不只是减配，随后，行业迎来医疗险的全面探索，在细分责任、增值服务、运营服务、保障期限等方面都有所突破，各家保司每年都在持续升级亮点。
科技的发展成为重要的支撑，依托于人群画像识别、大数据风控等技术，行业普遍在精算控费、风险识别与筛选上更加成熟，走出了风险经营的第一步，当然这种做法也陷入了“只保健康人”的争议。
不过值得肯定的是，医疗险作为寿险的附加险时期，寿险公司天然没有动力在利润较薄的健康险上面花太多的心思，其迭代速度较慢也比较合情合理；财险和健康险公司把医疗险拎出来单独经营，客观上加速了医疗险市场的发展。
如果说中端医疗险的关键破冰来自经代专业化发展的推动，百万医疗险的成熟壮大最关键的推动因子实际是互联网渠道，虽然百万医疗险起源于线下渠道并且在线下也一直存在而且线下至今还是大头（线上线下三七开），但互联网搅动了行业局部格局进而引发了内卷，快速崛起的保费迅速吸引了中小保司的加入，也反过来强化了头部保司的重视。
然而在当下百万医疗越来越同质化的路上，各家保司不同的增值服务和细分责任微调已不足以带来明显的竞争优势，渠道争夺成为了核心中的核心，医疗险又回到了拼手续费的老路上。这显然不是监管希望看到的，也不是保司的本意，更不符合广大客户的利益。
事实上，即使以当前费率表测算，百万医疗险30-80岁的长期持有成本也在15万元以上（比起储蓄，这个杠杆真的够性感吗？）。
同时，目前百万医疗险全行业总计1亿人左右的参保规模后增速明显放缓，这让医疗险的探索难言止步于此。
有意思的是，近年来，“0免赔”和“特需”及“家庭单折扣”等中端医疗险卖点又再次被行业重提，医疗险来了一次轮回。是市场的需求升级了？还是再一次坐实中端医疗是一个小众方向？笔者倾向于认为，当前经济环境下市场的需求并没有大的变化，变化的是被医保支付方式改革驱动的医疗机构经营策略调整，医院需要新的创收来源，保司需要新的保险增量，这仍然是供方和支付方渴望共同催熟的种子。当然具体如何，值得观察，难言乐观。
2016——税优健康险、个账健康险
政府引导，定位社商融合，抵扣额度有限；个账投保医疗险试点，效果不尽人意
政府对商业健康险的引导，除了出台政策外，税收优惠是国际经验证明行之有效的硬核举措，对筹资端有明显拉动作用。
2016年1月1日，全国31个试点城市正式启动了税优健康险业务，主要面向的是正值青壮年的打工人群体（缴税群体）。然而遗憾的是，税优健康险刚好赶上了百万医疗的爆发，且二者责任有所重叠，而额度普遍低于百万医疗险，吸引力略显不足【6】。
此外，该业务本身的抵扣流程复杂，以及保司的后续动力不足等原因，也进一步限制了税优健康险的发展。
2023年7月6日，国家金融监督管理总局下发税优新规，进一步扩大了被保人群体，可以为配偶甚至父母投保；并对抵扣流程进一步优化。然而，税优实际抵扣额度仍然有限，绝大多数打工人落在72元/年的区间，还差一口气。
税优健康险的敏感，在于社商融合的定位：如果老百姓不能从税优健康保险产品得到益处，财政部有什么理由用全国纳税人的钱支持保险行业，帮助保险公司获利？
当然，作为筹资端最立竿见影的支持措施，税优健康险的发展仍然值得期待，各家保司也用实际行动，正在押注这个冉冉升起的赛道。
几乎在同一时期，职工医保的个人账户，如何有效盘活，比如是否可用于购买商保的探索也在进行。仅2016-2017年间，至少11个省份、30个保司参与其中，但除上海等少数地方略有规模外大多数地方都没有做起来。
早期的个账产品需要客户自行付费再去医保处申请报销，流程体验不太好。同时，彼时保司保费来源多样也不太依赖这个市场。
此外，个账的法理问题一直存在争议，各统筹区对于个账购买商业健康险的态度也不一致，体现在购买资格、购买限额、被保人范围、销售模式等诸多细节差异。
不过以上种种都未必是真正的症结，笔者认为最致命的还是在于宣推不足导致转化效率未达预期，保费的压力下大家更注重结果导向，保司无法在众多渠道中给与这个渠道一个真正有价值的投入或者内部政策倾斜，并持续迭代。
疫情后，随着线上线下融合的宣传手段越来越丰富，个账健康险的探索热潮又逐渐兴起。而产品方面，是经由职工扩展到其家人可用，也是一个以点带面的有效抓手。
无论是税优还是个账，在筹资端都有着异曲同工的效果，政府引导的方向也颇为类似，仍然是值得重点关注的发展方向。
2017——场景保险（产业保险之医+险）
互联网渠道催生场景保险，“医险结合”破冰，但医疗健康企业需要的是责任险、效果保证险
随着部分保司在互联网赛道吃到红利，对于互联网流量的挖掘就成为了新的战场。“场景”，作为逐渐成熟的互联网平台里的一个重要概念，迅速引起保司的关注：这是一个新的获客途径。
保险公司开始在“衣食住行娱教医养”等各类场景掘金，退运险和旅游险率先取得突破，健康险的探索则集中在各类医疗健康上下游生态里，并逐步从线上的探索渗透到线下。探索的方向沿着产业链上下游遍及科普、体检、早筛、疫苗、挂号、院内、互联网医疗等，后逐渐转入一些更加细分的垂直生态。
遗憾的是，除疫苗险、医责险等少数政策强制性保险外，大多数场景下，客户的需求与保险公司的产品不适配，转化效率并不高。而医疗健康企业需要的其实是经营者责任险、效果保证险来为自己的主业服务（受限于预算二者规模均有限），而不是通过“卖保险”实现额外增收（个别企业委托第三方运营小有收获但不具备普遍性）。
在后期垂直生态探索里，三方诉求相对统一一些，以齿科险、复发险、辅助生殖保险等为代表，通过整合医疗服务和药械等一体化方案为客户提供便利。但规模也非常有限，主要原因还是本身客群太窄，风险过于集中导致产品价值更靠近“确定性的消费”而非存在“或然风险”的保险。
场景保险，虽然不一定带来大规模保费，但对于打通细分客群服务体验颇有价值，作为拼图之一也许在未来能形成一个业务大闭环，因此部分保司仍然在持续耕耘。
值得肯定的是，在这个过程中，商保开始真正深入医疗，“医险结合”迎来破冰，这推动着行业开始思考保险与产业端的关系。
2018——医药险（产业保险之药+险）
新医改推动医疗产业重视商保支付，特药险、药转保、互联网门诊险等应运而生，或规模小，或脱离保险本质引合规质疑
2018年国家医保局成立后，推出了一系列新医改举措，对医药行业产生深远影响。随着集采、国谈等系列动作逐渐落地，医药产业端开始重视商保作为新的支付方的可能性，需要探索的底层逻辑是：被医保挤压出来的产能会不会转移到商保体系内，形成新的支付闭环。
2018年7月，《我不是药神》上映，天价药的问题受到了多方关注，特药险正是在这样的背景下应运而生，并取得了良好的市场效果。各方随即也探索了病程进展、不良反应等小众产品，但规模不大。
随着进一步的探索，大家很快发现商业健康险和医药客群的错位问题，辗转腾挪下诞生了“药转保”这类业务，本质是药品打折卡，后被监管叫停。
受医药电商启发，互联网门诊险也被开发出来，主要用于解决常见小病的用药福利问题，这类业务虽未被明确叫停，但也一直笼罩着合规与否的疑云，定价依据经不起推敲。
在此期间，器械险也一度被关注，但没有取得大的进展，主流的解释是因为器械还没有开始被集采所以没有衔接商保的动力，另一方面器械“不够标准化”使得商保的产品定义非常复杂。
但无论何种原因，纵使标准化如医药，如果不能捋顺支付侧产业端的需求和筹资侧保司真正痛点之间的关系，结局大概也是相似的。
2019——惠民保
产品设计打破“既往症不可保不可赔“的铁律，政府推动下进入所有渠道，完美继承“产业+商保”融合经验
惠民保在2019年开始萌芽，并在2020年迎来爆发。复盘惠民保的发展历程，其中最为重要的两个突破也是商业健康险一路发展下来的两个关键要素：产品和渠道。
惠民保在产品层面，打破了“既往症不可保不可赔“的铁律，将目标客群放大到辖区内全人群，完美的继承了药械、医疗数据、医疗健康服务等产业端这些年与商保探索的经验；另一方面，惠民保打开了所有渠道，包括但不限于政府、个代、第三方中介、互联网平台、团险等，形成了线上线下融合的全新局面。
从来没有一个商品像健康险一样，脱离了渠道谈产品就不成立，原因在于：健康险接纳的是风险，产品不能卖给不适配的风险群体（几乎没有另外一种商品是给钱也不卖的），而渠道对应的就是客群结构，而渠道本身的诉求，也反过来塑造了商业健康险的产品形态和成本结构。
社商融合本身也是一个特殊的渠道模式，政府作为一个特殊的角色，如何平衡好各方利益本身也是摸着石头过河。在各地不同程度的社商合作过程中，各级政府对于商业健康险的发展有了更深刻的认知，商业健康险的定位也从产业价值，进一步向社会价值深化。
值得一提的是，用这个视角重新审视健康险一路变迁的过程，一切也更加合情合理：小额医疗险于个代、高端医疗险与团体渠道、大病保险与医保经办、中端医疗险与经代、百万医疗险与互联网渠道、惠民保与社商融合等，同样的，早期的个账、税优也因为合适渠道的缺位也并没有发展起来。
惠民保发展至今，也进入了瓶颈期，其中的原因笔者也曾在相关文章中有过一些粗浅的反思（详情请点击《惠民保9年最详尽复盘：惠民保或许“死了”，但健康险的盛宴才刚刚开始》），在此不再赘述。
事实上，无论是供方还是需方，惠民保都不是中国医疗险的唯一解：从需方的角度，不存在一个产品让所有人都满意；从供方的角度，全行业也不可能用一个同质化的产品替代整个医疗险产品矩阵，从而让保司们彻底沦为一个贴牌方和销售渠道。
2022——普惠保险
政策牵引普惠保险发展，离各方预期尚有落差，产品和渠道均须突破
2022年6月，国家金融监管局印发《关于推进普惠保险高质量发展的指导意见》，将普惠保险作为高质量发展的一个重要方向。随后，上海医保局、监管等多个部门牵头，在沪惠保基础上推出了多个系列的普惠型产品尝试如沪智保、沪补保、沪理保等，为社商融合的探索做出了表率作用。
然而从实际运行的阶段性结果来看，离各方预期尚有落差。在产品和渠道两个关键因素上，都还需要实操层面的突破。
行业需要增量，只有在增量市场里，才能为社商融合这个特殊的渠道设计新的利益分配机制，从而更好的满足各方诉求。否则，在传统产品方案下，商保必然要兼顾各种市场化渠道的利益，遵从市场规律，光是社商融合的政府站台，并不能解决根本问题。
02
回答商业健康险根本之问：人民究竟需要什么样的商业健康险
是什么阻碍了健康险的高质量发展？
是数据吗？数据在商业健康险的应用主要体现在精算、核保、理赔三个环节，其中核保和理赔环节的数据应用，这几年在场外已经比较成熟，并不是商保真正的痛点，政府出面只不过把数据的使用规范化了。至于精算层面，除了惠民保用到了区域医疗数据，传统商业保险的确不太依赖地区型数据。
而难点在于，商业保险公司如何提出一个新的风险转移爆品思路，进而才能提出相关的数据需求，这也正是此次国家医保局表态后，商保行业却稍显沉静的微妙反应背后的重要原因之一。
健康险的产品创新还能怎么做？
经过这么多年的探索，很显然不能再将健康险作为寿险的附属品，也不能是专注于代表产业端的利益去设计产品，而是站在老百姓的立场，回答好什么才是普通人最需要的风险转移工具。
在尝试回答这个事之前，我们先回答一个更基本的问题，我们为什么需要一个健康险？撇开补充医疗保障的缺口这个理由以外，更深层次的原因在于城市化、现代化的进程中，小农经济瓦解，原来广泛存在的基于宗族的风险分摊模式不复存在，个体的风险分摊从家庭、宗亲等转向社会化，“份子钱”变成了“众筹”等形态。而从国家监管的引导来看，相比其他金融解决方案，健康险是现代化生活方式下的比较可持续和更科学的工具，这是健康险必然发展的底层逻辑。
基于此，重新审视”老百姓需要什么样的健康险“这个问题，笔者认为老百姓购买健康险的第一要义实际是：绝对风险转移。老百姓需要明确的知道，买了健康险以后自留风险还有多少？能不能承受？同时是否价格公道和可持续？而不是当下的”依然悬着的心“。这个方向才应该是健康险进化的主线，也是保险公司最应该花精力的地方，而不是持续被支付侧、渠道侧的思路牵引。
百万医疗险真的“完美”吗？
初看起来，上述理想设计似乎和百万医疗的保障范围重叠度很高，毕竟，在销售端百万医疗的卖点就是”医保报销后，1万起付线上无论医保内外费用全额赔付“，也正是这个原因，让行业停留在”百万医疗险很完美”的认知下。
事实上，百万医疗险能说成”个人年度自付封顶是1万元“吗？保险行业并不这么讲。
这里面有客观原因：一些不符合法律法规的行为如醉驾导致的医疗费用等；
也有主观原因：对攀岩潜水等高风险活动造成的医疗费用不保障，或者传染病等可能形成巨灾风险的常常除外。
还有一些隐形原因：比如跨年度就医会导致两次免赔额；被DRG影响迁移到院外的高值药耗费用不予报销。其中最为复杂的是院内费用中”合理且必须费用“的审核：横跨治疗和保健之间的项目如白蛋白等使用；介于治疗和康复之间的费用如骨折后的按摩理疗、手部受伤的精细化康复训练等；乃至”进口胰岛素泵“等先进设备是不是医疗必须、轮椅拐杖等辅助器具是否治疗必须等；疤痕修复、牙齿正畸等也各有各的适配规则，不一而足。
事实上，在一次医疗事件发生以后，在医生指导或“引诱下”的医疗消费，和保险公司真正认可的医疗费用，产生了一定程度的分歧。
这种“分歧”真的无解吗？将不可能变为可能正是过去几十年健康险跨越式发展的根本原因
站在老百姓的角度，除了个别人有意为之的滋补保健（能不能住院还另说），绝大多数人还是本着真实医疗目的在治疗和恢复身体功能，这些明明是合理的诉求，怎么就成了”被打击的目标“？
在当前的医改进程下，部分医生的恶意行为和个别患者的恶意行为对群体风险的影响真的完全失控吗（怎么借力医保控费基建）？
保险公司真的不能基于越来越丰富的数据源对此类小概率风险进行量化定价并进一步消化吗？
为什么是大多数老实的保险客户最终为这一切买单？
明明当初买百万医疗是冲着1万免赔额来的呀？
在院内场景下，基于治疗的边缘性保健、康复等服务，到底是不是该被合理保障的范畴？
这些需求的探索不比挖掘特需、好药等高端医疗服务来得更有广泛意义？
诸如此类，深挖下来，仍然是别有洞天。
诚然，医疗和保健的花费性质上的不同，与保险原理可能存在的某种挑战，但正如当年中端医疗险对医保目录外的突破、惠民保对于既往症的突破，彼时彼刻都觉得风险深不可测，但如今回首，竟觉一切似乎顺理成章，这些进化恰恰正是老百姓真实的需求，也正是这些突破，带动了健康险每一步跨越式发展。同时，保险公司自留了更多风险，对风险减量的相关生态融合也就留下更多可能性，也能更好的呼应”健康中国“的大方向。
由此看出，两种产品思维的出发点并不一样，对老百姓的吸引力也完全不同，带来的筹资效率和风控挑战也会形成新的局面，合理求证、持续进化，一定会带来新的气象。
需要说明的是，这样的产品思路下，仍然可以通过重新做加法完成不同客群、不同保费获取的分层设计。但这是在简洁、清晰、双方理解一致的情况下再次出发，在此基础上对好的服务、好的药械做升级，满足细分人群的特殊需求。
现行医保政策下不同群体保障缺口是不同的，商保要补齐的保障缺口并不一样，需要医保精细化数据支持
值得说明的是，我国现行医保政策下不同的群体其保障缺口是不同的，这正是基于医保数据可以探索的方向。比如公务员与普通职工背后的财政支持力度不同，即使同样是公务员，市级和区县级也不相同，跨省市差别就更大；类似的，退伍军人、残疾人等特殊群体也和普通人群不一样。
另一方面，不同人群的医疗消费属性也有所不同，比如城市居民和县域居民，同样的病其治疗路径和消费程度存在区别。造成这种情况的原因，既有国家医疗卫生体系改革方向的引导所致，也有不同生活背景下的医疗消费心理使然，更别提两类群体之间可能还存在疾病谱差异等问题。
由此可见，商保需要补齐的保障缺口并不一样，要分析清楚这些差异并拿出解决方案，正是医保精细化数据的价值。随着保险公司对全渠道、尤其是社商融合相关渠道的进一步开发，与之适配的产品就变得越发急迫。
与此同时，保司最担心的就是精算模型的偏离，过于极致的产品设计可能激发患者或医疗机构的医疗资源浪费，让传统控费措施失效，这阻碍了保司承担更多的风险。而医保近几年的改革中，建立起了完善的风控基建，且积累了对医疗机构的控费经验，这些宝贵的探索如何赋能给商保正是行业进一步发展需要的，也是商保需要政府再扶一把的关键。DRG控费，已经深深影响了我国院内医疗支出的走势，这为商保的控费提供了前所未有的想象空间。随着12月12日第十批集采结果出炉，坊间对公立医院“院中平替”的猜测似乎正在走向现实，这对当前以公立医院为主要保障网络的商业健康险，也影响深远。中国医改的走向，可能与世界上其他国家的走向截然不同。
深刻领会“以人民为中心”，没有规模的健康险没有灵魂
也应注意到，受医和药两个产业端需求的惯性，行业里目前仍然在聚焦探索医疗需求升级的中高端医疗险，这确实符合一小部分人的需要，但笔者认为这并不符合国家对健康险的核心期待，也不具备广泛的需求，而没有规模的健康险就失去了灵魂。
2024年9月，国务院发布《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，业内称新国十条或国十条3.0。为健康险的发展指明了方向——
提升健康保险服务保障水平。扩大健康保险覆盖面。丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算。将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围。发展商业长期护理保险。持续做好大病保险服务保障。推动商业健康保险与健康管理深度融合。鼓励面向老年人、慢病患者等群体提供保险产品。试行区域保险药械目录。探索建立第三方服务机构“黑名单”制度。
健全普惠保险体系。实现基础保险服务扩面提质。扩大保险服务区域、领域和群体，努力为人民群众提供覆盖广泛、公平可得、保费合理、保障有效的保险服务。更好满足农民、城镇低收入者等群体保险需求。优化新业态、新市民等保险保障供给。大力推广意外伤害保险。鼓励发展专属普惠保险。完善普惠保险评价指标。
10月，国家金融监管局相关领导就该文件进一步答记者问，要求保险业牢固树立以人民为中心的发展思想，专注主业，保护金融消费者合法权益，更好满足人民群众日益增长的保险保障和财富管理需求——
一是聚焦民生保障，要求丰富巨灾保险保障形式，大力发展第三支柱养老保险、健康保险和普惠保险，服务银发经济和健康中国战略。
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总体考虑是，进一步明确未来商业健康保险的发展方向和路径，扩大服务人群、服务领域、服务方式，满足人民群众多样化的健康保障需求。在服务人群上，围绕老年人、患病人群、新市民等群体的需求，开发适配的产品，让老百姓买得到、买得放心。在服务领域上，促进健康保险与健康产业链、生物医药产业协同，将更多医疗新技术、新药品、新器械的应用纳入保障范围，提升理赔服务品质。在服务方式上，逐步从事后理赔向事中事前增值服务转变，不断优化健康保险、健康管理综合服务，让客户省心、省钱、省时。
通过出台配套政策，监管部门计划在产品设计、销售行为、理赔流程等方面，进一步健全市场规则，增强消费者的信任感。
基于“人民性”的政策定位调整，引导商保新时期、新机遇、新动能
历史的车轮滚滚向前，中国健康险的发展又来到了新的时期。回顾健康险一路走来，一条显而易见的明线是产品和渠道的双人舞交相辉映，让健康险逐渐被更多人熟知；但还有一条暗线，国家一直在对健康险不断调整定位：从最初计划经济转向公费医疗和老农合体系瓦解商保作为替补登场，到社保体系建成后通过大病保险、税优、个账等不同形式的扶持，再到中国式现代化进程下强调健康险作为多层次保障体系一员并不断提高其“人民性”的一面，以及对生物医药相关新质生产力的衔接。
商业健康险正是在政府的引导下，于不同的阶段扮演着不同的社会价值。从目前的趋势来看，健康险在新的时期，其作为社商融合的属性很可能会进一步增强，在整个国计民生中将发挥更重要的作用，国家正在通过多种举措，推动商业健康险的发展。
医保局的数据、控费基建、理赔基建等如何赋能商保，金融监管局如何推动产品进一步创新、如何平衡社商融合进程下的流通成本以及进一步参保扩面等，都是商业健康险接下来的重要动能，期待后续政府相关部门更多组合拳出台，多管齐下推动商业健康险再上一个台阶。
责任编辑：秦艺
