近年来，商业健康险行业进入发展瓶颈期，行业转型态势不断深化。与此同时，国家医保局DRG/DIP付费方式改革，居民健康、养老需求日趋旺盛，也为行业带来新的机遇与挑战。商业健康险如何面对市场考验，进一步推动保险与医疗深度融合？本期《保险新篇章》对话镁信健康总裁王润东。

　　面对当前市场环境，王润东指出，随着人口老龄化进程的不断加速，老年人口的医疗需求显著增长。在社会背景、医药行业与保险行业自身等多层因素的影响叠加之下，商业健康险需进一步发挥补充保障功能，在满足多层次的医疗保障需求方面提供更多元化的选择。

　　与此同时，商业健康险高质量发展也离不开国家政策指引。王润东强调道，中央金融工作会议提出做好金融“五篇大文章”，为保险及大健康产业在新时代的高质量发展提供了根本遵循与行动指南。镁信健康贯彻落实中央金融工作会议精神，积极探索保险科技深水区，以新气象新作为做好“五篇大文章”，为推动多层次医疗保障体系建设、推进“健康中国2030”建设贡献力量。

　　展望未来，王润东对药险产业进一步融合发展作出期许：“未来的商业健康险可以更紧密地跟随医保政策动态，开发出更能填补医保空白、满足多层次需求的产品，促进创新药械的可及与先进医疗服务的保障，推动保险产品与医疗服务的深度融合。”

建立多层次的医疗保障体系

满足人民群众多样化的医疗保障需求

　　近年来，商业健康险行业在经历了快速发展时期后，面临着增速放缓、产品同质化、合规问题等困境，内外部市场环境的变化也为行业带来新考验，商业健康险行业亟需进一步深度转型。

　　对于当前市场环境，王润东分别从社会背景、医药行业、保险行业三方面进行了详细阐释：

　　从社会背景来看，近年来，我国已进入人口老龄化的加速发展期。随着老年人口比例的持续增长，对医疗卫生服务的需求急剧增加，直接驱动了整体医疗费用的迅速攀升。这一人口结构的深刻变革也对基本医保体系高效、可持续的运营提出了更高的要求。在此背景之下，国家医保局DRG/DIP付费方式改革应运而生，通过规范医疗机构的诊疗行为、缩短患者平均住院日来节省就医费用和时间成本，确保医保覆盖的广泛性与有效性，为提升医保基金的支付效率提供了很好的解决方案。另一方面，伴随中国经济水平的高速发展，公众对医疗服务质量的要求也在提高，多层次的健康保障需求逐渐凸显。

　　从医药行业来看，随着医疗技术的进步，一些先进的药品、疗法不断出现。这些创新药械由于研发周期和成本投入相对较大，短期内进入医保较为困难或者进入医保的定价比较保守，这部分药械的可及性与可支付性问题就需要商业保险发挥补位作用。

　　从保险行业自身来看，原来传统的百万医疗险强调的是医保支付之后的费用报销，但在现行的医疗体系之下，对于更高层次的医疗需求在医院内可能受支付改革限制无法得到满足从而被“挤压”到了院外市场，间接影响百万医疗险的客户获得感。

　　与此同时，我国基本医疗保险的参保率常年稳定在95%，基本医疗保险制度已覆盖了绝大多数人群，为广大民众提供了重要的医疗保障。近年来，随着人口老龄化进程的不断加速，老年人口的医疗需求显著增长，也对医保基金的可持续运营提出了更高要求。

　　面对医疗需求的增长，商业健康险作为基本医保的补充十分重要。王润东指出：“伴随中国经济的高速发展，我国居民对健康医疗服务的需求日趋个性化、多样化与差异化，尤其是部分中高收入家庭对高效且优质的健康医疗服务的需求逐年攀升，这种多层次的健康需求就需要由灵活性强、保障范围广的商业保险填补。”

　　他表示，通过发展商业健康险，可在基本医疗保险的基础上进一步丰富医疗保障体系的层次和内容，满足人民群众多样化的医疗保障需求。因此，国家近年来也是频频出台各项文件政策，大力提倡要建立多层次的医疗保障体系。

　　“在多层次医疗保障体系建设的过程中，保险作为重要的资金来源，可以充分发挥补充层作用。一方面，商保可以提供各项费用补偿，切实减轻患病人群、老年群体的医疗费用支出；另一方面，在药险融合的行业大趋势之下，商业保险可以灵活定制涵盖各类创新药械的产品责任设计，帮助患者找到最合适的医疗资源，同时通过保险特有的风险保障和支付角色的双重价值帮助医药企业找到医保之外的另一个重要的渠道，找到患者铺展市场，获得及时、高效、合理的创新回报，从而进入‘高研发投入-高市场回报-高研发投入’的良性创新循环，加速新药、好药、特药从实验室走向市场的进程，为患者带来更多希望和可能。”王润东进一步阐述道。

　　因此，如何做好商业健康险是一个重要的时代课题。王润东介绍了镁信健康的相关经验：“镁信健康致力于从‘优医、好药、便捷支付’三个维度发力，通过整合创新药械资源，甄选医疗服务网络，革新商保支付体验，满足人民群众多层次的健康服务需求。”他从以下四个方面阐述了镁信健康助力商业健康险发展举措：

　　在网络端，依托强大的医基建与药基建资源优势，持续布局与完善医生网络与医疗服务网络，为快速增长的用户群体提供更便捷、更专业的就医体验。在药械端，打造创新药械汇聚平台，为用户提供创新药械可靠的信息来源并协助落地使用。在支付端，镁信健康推出商业保险医疗支付平台——一码直付™，在服务网络内的医院、药房窗口、尤其是过往保险直付无法覆盖的公立医院内展码，就可实现“先就医，后支付”的理赔方式，创新商保直付模式，有效简化直付及后续理赔的繁琐流程。在服务端，为客户提供全链路守护，有效帮助解决客户面临的医疗信息不对称以及就诊时与医生沟通不畅等问题。

药险融合高质量发展逐渐成为行业共识

需要第三方平台“修桥人”的广泛参与

　　自2017年成立以来，镁信健康始终致力于推动医疗健康与保险产业深度融合。对此，王润东介绍道：“自2015年药品审评审批制度改革以来，我国创新药产业经历了‘从无到有、从少到多’的蓬勃生长期，新药获批数量逐年增加，上市速度大大加快。伴随国家医保目录药品谈判常态化，上市新药纳入医保目录的等待时间也大大缩短。”

　　然而，目前创新药市场仍存在一些问题。王润东指出，在国家基本医保“保基本”的前提之下，“进院难、进院慢、自费比例高”等问题仍然存在，短时间内普通患者要应用到高值创新药并不容易。另一方面，高投入和高技术壁垒，决定了创新药的高价值。快速、及时的回报率是实现创新药企业可持续发展的必要条件。

　　因此，商业健康险十分重要。“一面是创新药械需要增强创新驱动力，一面是患者经济负担也急需缓解。在这条‘生命线’上，商业保险具备的风险保障功能的价值不容或缺，药险融合的高质量发展逐渐成为行业共识。无论是医疗和保险的天然契合特性、还是社会的老龄化，以及国家的顶层设计，都在鼓励医药公司与商业保险双向合作，推动商业健康险的产品创新，形成多元支付机制，助力生物医药产业的发展。”王润东阐述道：

　　一是，医药行业的持续创新需要及时、合理的回报，药企需要找到先进的支付方帮助铺展市场并促进研发，商业健康险是它们突围困境的重要渠道。

　　二是，保险行业尤其是健康险面临着产品单一和同质化的问题。通过与医药、医疗的深度融合，保险公司可以从药械落地的前端介入，创新保险产品，打造“事前-事后-事后”全产业链路，关口前移、职能突出，让更多的创新药、高值药进入市场，提高商业健康险的支付效率及体验。

　　三是，来源于百姓的需求。随着环境的变化、人员的流动、老龄化的加速，带病体的人群也在扩展。未来未富先老、带病养老将是常态。如果没有很好的保障，将造成很大的挑战和压力，亟需优质的、多样的、可负担的医疗资源和保障途径，这就需要保险和医药行业的深度融合来实现。

　　如何进一步推动药险融合？“我们认为，通过精准精算定价、完善风险评估、扩宽保障范围等等，可以实现药企、保险和患者的共赢。”王润东指出，未来的药险融合发展，体现在以下路径：

　　在产品创新上，丰富商业健康险的产品供给。基于数据的打通，将更具临床应用价值、药物经济学价值、疗效优、价格合理的药品和医疗服务纳入保障范围，并开发出针对老人、患病人群等次标体可投保的保险产品。

　　在合作路径上，有商保药品目录、商保诊疗路径的出台，在顶层设计上做好规划布局，给到医药以及保险行业更好的标准参考，推动行业向长期化、可持续化方向发展。

　　在理赔环节上，通过科技的赋能，提升用户的理赔体验，对保险的痛点、堵点提供专项解决方案。

　　但同时，药险融合存在一定的技术壁垒。正如王润东所说：“保险和医药是两个非常专业的行业，知识壁垒较高，医药语言和保险语言互不相通，双方在彼此领域的认知深度存在一定差距，合作成本非常高，这是长期横亘在两个行业之间的一大堵点。如何将他们链接起来需要第三方平台的广泛参与。”

　　镁信健康作为第三方服务平台，积极参与产业融合建设。王润东阐述道：“镁信健康在成立之初就致力于成为保险与医药行业的‘修桥人’，捕捉市场上医疗保障的缺口，用创新的保障方案，努力打通保险与医疗、医药健康产业之间的壁垒，最终为老百姓提供更全面、更优质、更可及的医疗保障服务。在多元支付保障价值体系中，平台牵线搭桥，保险公司积极参与形成‘基本医保+商业保险’多元支付的保障，提高对创新药械支付的覆盖面，真正做到聚焦高额自费医疗费用，有效减轻投保人的经济负担，也为保险公司拓展开更大的市场。”

以新气象新作为做好“五篇大文章”

推动多层次医疗保障体系建设

　　2023年10月，中央金融工作会议指出，要做好科技金融、绿色金融、普惠金融、养老金融、数字金融“五篇大文章”，为推进金融高质量发展指明了方向。今年5月，国家金融监督管理总局发布《关于银行业保险业做好金融“五篇大文章”的指导意见》，要求发挥银行保险机构职能优势，进一步做好金融“五篇大文章”。

　　谈及对“五篇大文章”的见解，王润东表示：“中央金融工作会议提出做好金融五篇大文章，为保险及大健康产业在新时代的高质量发展提供了根本遵循与行动指南。中国式现代化的金融探索中，镁信健康坚持金融工作的政治性、人民性，积极贯彻落实中央金融工作会议精神和监管部门相关要求，结合自身禀赋特点，充分发挥‘保险+医疗’双平台优势，服务国家和战略，助力培育和发展健康产业新质生产力，以新气象新作为做好‘五篇大文章’，为推动多层次医疗保障体系建设、推进‘健康中国2030’建设贡献力量。”

　　王润东分别从各个角度介绍了镁信健康在“五篇大文章”方面的探索与实践：

　　科技金融彰显金融服务实体经济、服务科技创新的重要使命，也是推动培育新质生产力的关键。镁信健康持续加大对科技创新的投入力度，不断探索利用科技赋能医疗健康与保险服务的深度融合。

　　普惠保险是中国普惠金融的重要组成部分，承载着为广大民众提供平等、可及保险服务的重要使命。镁信健康始终坚持以患者为中心，协助保险公司打造“人群广覆盖、健康广保障、负担可承受”的普惠健康产品。

　　普惠保险既要做好，更要做久。如何解决普惠保险的可持续发展问题一直是业内关注的焦点，尤其体现在筹资可持续和理赔可持续。王润东表示：“普惠保险的可持续发展需要政府、保险公司、第三方、药企、再保公司等多个方面的共同努力和合作推进，从筹资、支付和服务三方面共同切入，从而实现更高的参保率、更精准有效的控费以及更深入的获得感。”

　　从筹资端，为了提升参保率，尤其是健康体脱落问题，可以探索产品责任的升级，例如续保优待、分级定价、长期可调费率等，在产品升级上不断链接先进优质医疗资源，促进参保和续保。

　　从支付端，为了维持合理的赔付率，惠民保需要解决资金池应该支付什么（划定支付范围），支付多少（控制支付价格）和怎么支付（管控支付行为）三个问题。针对医保外自费的医疗服务、药品耗材费用，建立商保目录管理机制，使资金池支付更具临床应用价值、药物经济学价值、疗效优、价格合理的药品和医疗服务。此外，通过实现医保、商保数据互通共享，对惠民保等普惠保险业务进行准确的风险预判和合理的分析判断，助力险企提高运营管理能力和自身风险管控能力，实现精准风控、降本增效。

　　从服务端，做好更有感知的服务，提升客户黏性，针对性地为大众设计一些高频且真正有价值的健康管理服务，并且利用多种路径进行服务使用的宣传，从而提升续保率，尤其是未获赔人群的续保率。

　　实现“老有所养、老有所依”，大力发展养老金融势在必行。镁信健康积极响应政府政策号召，加快突破创新药械可及性与可支付性难题，为新时代老龄工程注入健康保障，守护“最美夕阳红”。

　　数字经济浪潮奔涌，已经逐渐成为我国经济高质量发展的重要推动力。镁信健康作为数字金融的积极探索者，通过数字技术不断优化和创新保险服务和产品，以“数据+科技”赋能保险全链路的智慧运营解决方案，实现“算得精、赔得准、管得好”。

　　数字化时代，科技创新为发展新质生产力注入源头活水。王润东表示：“科技创新是推动国家经济发展的核心动力。镁信健康积极探索保险科技的深水区，致力于打造更智能、更便捷的健康保障服务。充分发挥人工智能的潜能，重塑保险行业理赔服务与风险管理。通过AI技术的深度融入，一方面，理赔流程得到极致优化，实现了智能审核与快速赔付，客户仅需简单的交互操作即可完成理赔，大幅度减少了等待时间，提升了服务体验的满意度。另一方面，AI驱动的精密风控系统，能够高效识别潜在风险点，精准预测与防控欺诈行为，为保险公司筑起一道坚固的安全防线。”

　　科技创新是如何助力保险业提质增效的？王润东以镁信健康落地产品为例进行说明：

　　1． 一码直付TM重塑保险理赔新生态 让就医与购药无比轻松

　　过去，保险用户在就医时往往需要“先支付，再就医”或“先垫款、再理赔”，由此带来不少关于医疗费用压力的担忧、保险理赔步骤流程繁琐的焦虑，同时用户也在保险产品服务的获得感方面有所缺失。

　　在洞悉以上行业痛点和用户需求之后，镁信健康基于技术创新与战略合作，打造了新一代多元支付平台——一码直付™，彻底颠覆了传统保险理赔中冗长复杂的材料提交流程，让理赔变得前所未有的简单快捷。患者无需再为准备繁杂的医疗单据和繁琐的理赔表格而烦恼，只需通过手机扫描专属二维码，即可获得相应额度、秒级批复、一码直付™，实现即时理赔确认与支付，极大地缩短了理赔周期，提升了客户满意度。

　　目前一码直付™服务已经成功落地，并陆续接入保险产品当中。未来还将全面应用于各类保险产品，包括但不限于中端医疗险、百万医疗险、“惠民保”产品、特药险产品等。无论是在药房还是医院、是特药理赔还是看病住院，只需在结算时出示二维码便可直接结算，无需自付。

　　这一创新的背后，是镁信健康对技术深度整合与优化的不懈追求。长期以来，镁信健康与政府、药企、保险公司等医疗健康产业链的多方携手，共同探索多元化支付手段与合作模式，利用数智技术实《管家婆系统介绍》现理赔直付。镁信健康依托科技赋能和创新优势，自主研发的基于数据沉淀的M.I.X智能保险服务平台，将全链路智能采集、智能风控、智能理算、智能支付贯穿到整个就医和理赔环节，让“商保就医，无需自付”成为可能。这也使得“一码直付™”成为市场上少有的普惠型支付服务产

　　2． AI赋能特药理赔 助力保险行业迎来智能理赔时代

　　随着特药种类的增多和理赔需求的上升，保险公司承受着日益增长的理赔压力，迫切需要一种既高效又准确的解决方案来提升理赔服务质量。特药理赔作为保险理赔体系中的关键环节，其复杂性和专业性带来了诸多挑战。理赔流程通常涉及资料提交、影像处理、数据质控、材料审核、医学审核、条款匹配、审核理算、结案支付等多个步骤，不仅繁琐且耗时。此外，保险信息的不对称性在用户、医生和保险公司之间造成了信息漏损，增加了理赔申请被驳回或重复申请的风险。特药理赔的审核要求高，需要具备专业医学背景的人员进行，这增加了审核的难度。同时，传统的手工数据录入方式容易出错，影响了理赔的准确性和效率。

　　人工智能技术的引入，为特药理赔服务带来了根本性的变革。AI技术的应用，通过提升理赔流程的自动化水平，以及利用大数据分析和机器学习技术，增强了决策的精确性。保险公司借助AI技术，能够对庞大的理赔数据进行智能分析和迅速处理，从而优化理赔服务，满足市场和消费者的需求。

　　镁信健康AI赋能特药理赔服务，融合了健康、保险和科技的要素，并与专业领域的高级分析模型相结合，采用了机器学习、自然语言处理（NLP）、大数据分析等先进技术。这些技术被应用于保险风险管理、数据采集、图像识别、智能数据输入、智能核保核赔流程、自动化理算、智能化支付处理以及客户服务等关键环节，显著提升了理赔流程的自动化和智能化水平。

　　这种服务模式不仅提高了特药理赔业务的效率和精确度，还通过全生命周期的健康管理，为特药用户提供了更为便捷和个性化的服务体验。以用户为中心的服务创新，不仅改善了用户体验，还体现了科技在提升医疗服务质量和效率方面的重要作用。

责任编辑：曹睿潼